Psicólogo Gilberto Rezende
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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO EM SEXOLOGIA
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Prezado(s) cliente(s), inicialmente, queremos lhe(s) parabenizar pela inciativa em buscar ajuda e consequentemente compartilhar sua(s)demanda(s) com nosso(s) profissional(is). De modo que gostaríamos de lhe(s) informar que, sua(s) informações serão tratadas com muito carinho e profissionalismo. Ressaltamos a importância de que as perguntas sejam respondidas com sinceridade a fim de que juntos, possamos construir uma resposta ao seu pedido de ajuda. Outrossim, fique(m) tranquilo(s) seus dados são confidenciais e estão protegidos pelo sigilo profissional.
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Sexologia
Seu nome completo:
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Sua idade:
Seu endereço atual ( Rua e número )
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Bairro
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Cidade
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Estado
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Seu(s) telefone(s) para contato:
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Sua procedência(cidade onde nasceu, Estado e locais onde morou):
*
Sua profissão:
*
Sua escolaridade:
*
Ensino fundamental completo
Ensino fundamental incompleto
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Ensino superior completo
Ensino superior incompleto
Sua Religião?
Você se considera um(a) religioso(a) praticante?
*
Sim
Não
Não se aplica
Seu Estado Civil:
*
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Outros
Você tem filho(s)
*
Sim
Não
Se a resposta anterior foi "sim" - Quantos?
*
Quanto(s), nome(s) e idade(s)
O(s) são do atual casamento ?
*
Sim
Não
Idade com que teve sua primeira relação sexual?
Nome do seu/sua parceiro(a):
Qual idade do seu/sua parceiro(a)?
*
Qual atividade profissional do seu/sua parceiro(a)?
Qual a religião do seu/sua parceiro(a)?
Ele(a) é um(a) religioso(a) praticante?
*
Sim
Não
Me fale sobre a procedência do(a) seu/sua parceiro(a)- cidade onde nasceu, estado e locais onde morou:
Qual escolaridade do(a) seu/sua parceiro(a)?
*
Ensino fundamental completo
Ensino fundamental incompleto
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Ensino superior completo
Ensino superior incompleto
Outro
Qual a queixa que lhe motivou a nos procurar?
O que você entende por isto?(explique melhor sua queixa):
*
O que você pensa imediatamente depois que ocorreu sua dificuldade?
Sua dificuldade ocorre em qualquer local ou circunstâncias?
*
Sim
Não
Em caso negativo, explique onde ocorre
Quando iniciou sua dificuldade? Sempre foi assim?
Começou há quantos nos? O que ocorreu em torno desse período que possa ter alguma relação com sua dificuldade? (Especifique):
Como começou e evoluiu?
*
Brusco
Lento
Agravou
Estabilizou
Fez ou faz algum tratamento?
*
Sim
Não
Em caso afirmativo explique e tipo:
*
Psicoterápico
Medicamentoso
Apenas Psicoterápico
Apenas Medicamentoso
Ambos
De 0 a 10 como você avalia a intensidade de sua dificuldade ?
Marque de qual(is) doença(s) abaixo tenha sido diagnosticado(a):
*
Hipertensão arterial
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
As duas últimas opções
Apenas a primeira opçao
Apenas a primeira opção
Você tem restrição quanto à atividade sexual?
Sim
Não
Em caso afirmativo, especifique:
Com que finalidade o sexo deve ser praticado?
Qual a atitude de sua família em relação a atividade sexual?
E a de sua igreja/centro e outros locais religiosos que frequenta?
E a de seus/suas amigos(as)?
Você já teve alguma vivência sexual considerada malsucedida?
*
Sim
Não
Em casa do afirmativo, especifique:
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